logo

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI
(SPPA)

  
 
Permintaan informasi umum mengenai calon tertanggung adalah sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan RI.
No 45/2003 mengenai Prinsip Mengenal Nasabah
 
  INFORMASI  PRIBADI TERTANGGUNG
       
       
1.   Nama Lengkap Sesuai KTP* :  
2.   Nama Panggilan :     Jenis Kelamin : Pria Wanita
3.   Tempat / Tgl. Lahir :    
4.   Agama :
   Islam Budha Kristen Hindu Lainnya,
5.   Nomor KTP :  
6.   Alamat Rumah Sekarang :  
  RT
:      
  Rw
:  
  Kelurahan
:  
  Kecamatan
:  
  Kota
:    
  Kode Pos
:    
   
7.   No. Telepon Rumah* :  
8.   No. Handphone* :  
9.   No. Fax :  
10.   Email :  
11.   Pendidikan Terakhir :  
12.   Status Perkawinan :  
13.   Hobby :  
14.   Alamat Surat Menyurat :   Rumah Sekarang Kantor
       
  Khusus Yang Telah Menikah  
15.   Nama Suami / Istri :  
16.   Pekerjaan Pasangan :  
17.   Tempat/Tgl. Lahir Pasangan :    
18.   Jumlah Anak :   Laki-laki   Perempuan
       
INFORMASI  PEKERJAAN TERTANGGUNG
       
1.   Status Pekerjaan :
  Pegawai Swasta Profesional Pegawai negeri Pegawai BUMN
  Wiraswasta Lain-lain,sebutkan :
2.   Bidang Usaha :  
3.   Nama Perusahaan :  
4.   Jabatan :  
5.   Alamat Kantor :  
6.   No. Telepon/Fax Kantor :    Ext: 
       
KOTAK REFERENSI - Wajib Diisi Pemberi Referensi
     
  Nama :  
  Nomor Pelanggan Anda :  
  Hubungan dengan Pemohon Asuransi :
  Keluarga Teman Rekan kerja
  Lainnya, sebutkan
DATA KENDARAAN
       
  1. Merk Kendaraan          Type kendaraan 
    a. Tahun Pembuatan
    b. Nomor Polisi         
    c. Warna
    d. Nomor Chasis / Rangka
    e. Nomor Engine / Mesin
       
  2. Jenis Kendaraan
 Sedan  Minibus  ST. Wagon  Jeep
 Lain-lain    
 Standar    Tidak Standar (lampirkan list/perincian, merk, type berikut harga)  
       
  3. Perlengkapan  
    a. Audio System
  IDR  
    b. Velg
  IDR  
    c. Lain-lain
  IDR  
     
  IDR  
     
  IDR  
     
 
 
     
TOTAL       IDR  
       
  4. Besar Nilai Pertanggungan  
    a. Terhadap Kendaraan       IDR  
    b. Perlengkapan Tidak Standar       IDR  
    c. Lain-lain, sebutkan :  
              IDR  
              IDR  
     
 
    TOTAL       IDR  
       
  5. Kondisi/Risiko Pertanggungan         Komprehensif           Total Loss Only (TLO)
       
  6. Perluasan Jaminan (diisi apabila Tertanggung menginginkan perluasan jaminan di luar luas jaminan Otomate)
    a.        IDR  
    b.        IDR  
       
  7. Kendaraan digunakan untuk          Pribadi     Dinas perusahaan     Disewakan
       
  8. Periode Pertanggungan  
   
Mulai Tanggal :   . Jangka waktu pertanggungan berlaku untuk 1 tahun.
       
  logo

 

 P E R N Y A T A A N
       
  1. Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
       
  2. Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung.
       
  3. Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat pemberitahuan persetujuan dari Penanggung.
       
  4. Mengerti bahwa polis dapat diterbitkan setelah SPPA diisi dan ditandatangani serta melampirkan fotocopy STNK.
       
      Dibuat di   ,   19 May 2012      
       
       
       
     
  Tertanda,
(Nama dan Tanda Tangan Pemohon)